严小丽医生的科普号

血栓前状态和APS综合征是引起反复流产的重要原因,低分子肝素是治疗上述两种原因引起流产的常规用药.广州武警医院陈建明主任写的一篇关于低分子肝素在妇产科应用的文章,很好的讲解了低分子肝素的应用指症及治疗方案,现摘录应用于反复流产患者治疗的一部分与大家共分享学习:一、血栓前状态因持续高血凝状态而导致的血栓形成风险增加称为血栓前状态（prethrombotic state，PTS），又称为易栓症。这种血栓前状态不一定发生血栓性疾病，但可能选择性影响子宫胎盘循环而导致胎盘发生微血栓，形成胎盘纤维沉着、胎盘梗死灶，从而引起胚胎缺血缺氧，最终导致胚胎发育不良或流产。妊娠期发生血栓前状态的患者复发性流产（RSA）发生率很高。PTS不是一种疾病，不能预示血栓栓塞性疾病或病理过程即将发生、何时发生或必然发生，但在一定条件或诱因下有利于血栓栓塞性疾病的发生，导致深静脉血栓形成，血栓脱落可引起肺动脉栓塞，严重者造成孕产妇死亡。易栓症分为获得性易栓症和遗传性易栓症。前者主要指抗磷脂综合征（APS）、获得性高同型半胱氨酸血症以及机体存在各种引起血液高凝状态的疾病等。后者主要包括蛋白S（PS）缺陷症、蛋白C（PC）缺陷症、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）缺陷、FV Leiden突变、凝血酶原G20210A变异、高同型半胱氨酸血症及亚甲基四氧叶酸还原酶基因突变等。1、抗血小板药物阿司匹林0.05-0.1/d；或波立维75mg/d；或磺吡酮0.2、tid；或双嘧达莫25-50mg，tid；或噻氯匹定0.25，每日1-2次。以上药物单独使用或与阿司匹林联合使用。2、低分子肝素预防性用药：排卵后即开始低分子肝素治疗，帮助定植、胎盘形成，每天注射低分子肝素1支，如依诺肝素4000U或速碧林4100U或达肝素5000U。根据文献报道有多种方法。①持续用到产后6周；②D-二聚体（DD）降至正常后继续用药2周停药；③妊娠12周停用；④孕23周评估胎儿体重正常可停用肝素。根据D-二聚体水平选择药物剂量：早孕时DD0.75-1.5mg，每天注射低分子肝素1支；DD1.5-3.0mg每天注射低分子肝素2支；3-6mg每天注射低分子肝素3支；孕12周以上DD≥1.5倍时每天注射LMWH1支。抗凝治疗：在静脉血栓栓塞初发作后通常需要6个月的抗凝治疗，每天注射LMWH2支。既往有血栓史，在妊娠前就开始用LMWH抗凝治疗，产后继续抗凝治疗6-12周。LMWH可在阴道分娩后4～6小时或剖宫产后6～12小时重新开始，或可改为口服华法令；二者均不影响哺乳。监测肝素治疗的指标主要为APTT，使肝素剂量控制在健康对照的1.5-2.0倍为宜。超过2倍减量或停药。3、D-二聚体全孕期参考值未孕0-0.55mg孕＜13周0-0.7mg孕14-20周0-1.7mg孕21-27周0-2.8mg孕28-34周0-3.25mg孕＞35周0-3.5mg二、抗磷脂综合征抗磷脂综合征（APS）是一种非炎症性自身免疫性疾病，临床上以动脉、静脉血栓形成，病态妊娠（妊娠早期流产和中晚期死胎）和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体（APA），上述症状可以单独或多个共同存在。APA阳性如不予治疗，70%以上将发生自然流产或胎死宫内。低浓度肝素有抗凝血酶原激酶作用，高浓度肝素可抑制凝血酶，阻止血小板聚集；肝素能直接结合β2-GP-1，其结合位点正是APA与β2-GP-1的结合位点，因此肝素能竞争性抑制β2-GP-1与APA的结合，可恢复因APA作用而受损的滋养细胞侵蚀能力，也可升高因APA作用而下降的胎盘分泌HCG的水平。肝素还可抑制补体激活，因此可以防止母体子宫胎盘循环中补体激活所导致的流产发生。LMWH具有与肝素类似的作用机制，但由于分子量的减小，LMWH对Ⅱa因子的作用相对较弱，对Xa因子选择性更高。抗Xa因子的比例高则抗栓作用强、副反应小，抗Ⅱa因子的比例高则抗凝作用强、出血等副反应多。因此，由于减小了对凝血酶Ⅱa因子的抑制作用，LMWH在达到有效的抗血栓作用的同时可以减少出血等不良反应，在临床应用上很有价值。1、抗血小板药物：用法同血栓前状态。2、低分子肝素确定妊娠后，根据D-二聚体水平每天皮下注射低分子肝素1-2支，直至分娩结束前停用。既往有血栓史，在妊娠前就开始用肝素或低分子肝素抗凝治疗，在妊娠期不用华法令。由于产后3个月内发生血栓的风险极大，故产后应继续抗凝治疗6-12周；如果可能，在产后2-3周内可以把肝素改为华法令。LMWH可在阴道分娩后4～6小时或剖宫产后6～12小时重新开始，或可改为口服华法令；二者均不影响哺乳。肝素不能从乳汁中分泌；华法令与蛋白结合，也很少从乳汁中分泌，因此产后用肝素、华法林抗凝，可以继续哺乳。

来自陈建明主编的《不孕不育》一书一、概述自身免疫是指机体免疫系统产生针对自身抗原和/或自身致敏性淋巴细胞所产生的免疫反应，导致胚胎停止发育而流产。生理性自身免疫现象主要功能是清除降解自身抗原和体内衰老、凋亡或畸变的细胞成分，并调节免疫应答平衡，从而维持机体的自身稳定。如果自身抗体和/或自身反应性T细胞攻击自身组织、细胞，导致其产生病理改变和功能障碍时，即为病理性自身免疫，形成自身免疫病。目前已知的与RSA有关的自身抗体有非器官特异性抗体和器官特异性抗体。前者主要有抗磷脂抗体（APA）、抗核抗体（ANA）、抗可抽提的核抗原抗体、抗糖蛋白1（抗β2-GP-1Ab）抗体等；后者主要有抗平滑肌抗体（SMA）、抗甲状腺抗体（ATA）、抗心肌抗体（HRA）等。其中与复发性流产关系较为密切的自身抗体是APA。当具有APA相关的血栓形成、血小板减少、复发性流产等临床表现时，统称为抗磷脂综合征（APS）。APS是严重的血液凝固疾病，导致危及生命的动、静脉血栓形成，胎儿丢失或顽固的血小板减少症。多见于年轻人，60%～80%为女性患者，并与妊娠密切相关。二、与RSA相关的自身抗体㈠非器官特异性抗体临床上常用的有抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2-GP-1抗体、狼疮抗凝因子（LAC）、抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）。1．抗磷脂抗体与RSA⑴APA成分：目前已发现的APA有20余种，其中以抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2-GP-1抗体和狼疮抗凝因子（LAC）最有代表性和临床相关性。ACA是针对血管内皮细胞膜和血小板上的磷脂的自身抗体，有IgG、IgA、IgM三种类型，以IgG类最具临床意义。LAC是在红斑狼疮（SLE）患者体内发现的，因此称为狼疮抗凝因子。⑵APA与RSA的关系：APA是引起流产和不孕症最主要的自身抗体。APA阳性并伴有血栓形成或者病理妊娠的一组临床征象，称为APA综合征（APS），主要包括两类抗体：一类抗体作用于磷脂，主要为ACA和LAC；另一类作用于磷脂结合蛋白，主要是抗β2-GP-1抗体。作用于APS患者中ACA出现率是LAC的5倍以上。ACA是中国人群中自身免疫型复发性流产的最主要的自身抗体，而LAC少见。APA阳性的女性患者复发性流产、先兆子痫、胎儿宫内发育迟缓等的风险增高，而不孕和流产的妇女APA阳性率高于健康妇女。林其德等研究显示，排除SLE的RSA病例检测，ACA阳性率为14.29%，而正常妇女ACA阳性率仅为6.37%。另有报道认为，ACA在RSA患者中阳性率为5%～51%，LAC在RSA患者中的阳性率为0～20%，而APA阳性率在RSA患者中则高达50%～60%，正常人群其阳性率仅4%。不管是否有SLE等原发疾病，APA阳性如不予治疗，约70%以上将发生自然流产或胎死宫内。即使给予治疗，再次妊娠流产率也较高。⑶APA导致RSA的机制：正常情况下，磷脂分子带负电荷位于细胞膜脂质双层的内层，不被免疫系统识别。但磷脂分子一旦暴露于机体免疫系统，即可产生各种抗磷脂抗体。抗磷脂抗体不仅是一种强烈的凝血活性物质，激活血小板，促进凝血功能导致血小板聚集，血栓形成，同时可直接造成血管内皮细胞损伤，加剧血栓形成，引起蜕膜血管病变和胎盘血栓形成、梗死，损伤胎盘母儿单位的功能，从而使胚胎缺血死亡而流产。近来研究还表明，抗磷脂抗体可能直接与滋养细胞结合，抑制滋养细胞的功能，影响胚胎着床过程。APA使胎盘不能紧密附着或不能完全附着，另外，也使细胞滋养细胞不能变成合体滋养细胞，使胎儿营养供应不足。⑷APA损害受孕能力的主要机制①与卵巢组织磷脂成分结合形成复合物，干扰卵子形成和排出。②APA可结合精子的磷脂成分，导致精子获能和穿透入卵功能下降。③APA与子宫内膜磷脂成分结合形成复合物，破坏受精卵着床。④抑制滋养细胞增殖、分化和侵蚀，阻止受精卵的发育、成熟和种植。2．抗β2-GP-1抗体与RSAβ2-GP-1分子量为50kD，与带阴性电荷的磷脂有高的亲和力，是血清中APA与磷脂结合的协同因子。β2-GP-1广泛存在于人类血浆中，参与凝血及抗凝过程。抗β2-GP-1抗体与β2-GP-1结合后扰乱抗凝血过程，导致血栓形成。此外，抗β2-GP-1抗体也可能直接损害滋养层，在合体细胞分化时，滋养层表达的细胞膜带阴离子磷脂可与带阳离子的β2-GP-1结合，这种结合蛋白与抗β2-GP-1抗体或APA发生免疫反应后，抑制胎盘滋养细胞生长，促进细胞凋亡。国外报道β2-GP-1抗体在RSA中的阳性率为22.2%，对照组仅为2.2%；国内报道β2-GP-1 IgA、IgG、IgM型抗体在RSA者阳性率分别为13.1%、9.1%和15.6%，对照组阳性率分别为1%、0和1%。3．ANA与RSA⑴ANA的成分与分类：ANA是一种自身抗细胞核内DNA、RNA、蛋白或这些物质的分子复合物的抗体的总称。主要由以下几种：①抗ENA抗体；②抗DNA抗体：又分抗单链DNA抗体（ssDNA）、抗双链DNA抗体（dsDNA），后者对诊断SLE有特异性，并可作为治疗的评估。③抗组蛋白抗体；④抗着丝点抗体；⑤抗核仁抗体。⑵ANA与RSA：在RSA患者中ANA阳性率为8%～50%；连续2次流产患者则为38.1%，流产≥3次或死胎患者ANA的阳性率是43.5%。妊娠丢失次数越多，ANA阳性率越高，ANA抗体效价也越高。ANA阳性患者的流产通常发生在妊娠前3个月或最后3个月。另有研究认为ANA阳性可能与RSA关系不大，研究组与对照组的差异无显著性。⑶ANA造成流产的机制：ANA与抗原产生的免疫复合物可沉着于蜕膜血管，使蜕膜血管受损，影响胎盘发育而导致流产。此外，ANA与RNA相关抗原结合可能引起RNA转录的障碍，并影响DNA复制；ANA尚可干扰细胞的分裂过程。ANA的形成是机体活跃的自身免疫状态所致，针对身体任何器官、组织的自身免疫反应均有可能产生ANA。因此在几乎所有的自身免疫性疾病或自身免疫活跃相关的状态下，都可以发现ANA。ANA阳性在许多情况下仅表示机体当时自身免疫比较活跃，但这种自身免疫异常不一定导致流产，与胎儿安危无明显相关。因此，ANA并非是RSA的较好筛查指标。4．系统性红斑狼疮（SLE）与RSASLE是一种自身免疫性疾病，是一种多基因遗传病，发病和多种易感基因有关。SLE的病理特征为患者体内有多种自身抗体，这些抗体单独存在或形成复合体，介导炎症和组织损伤。SLE好发于育龄妇女，妊娠妇女中发病率约为1：1660。SLE是与RSA最为密切的自身免疫疾病。SLE患者血清内存在大量自身抗体，这些自身抗体可沉积于胎盘，胎盘绒毛可见IgG、IgM、IgA、C3免疫复合物沉着，绒毛血管内血栓形成，导致胎盘缺血、缺氧和胎儿发育受阻，使流产、死胎、早产、胎儿生长受限（FGR）等的发生率明显上升。SLE妇女自然流产率可达20.55%。㈡组织器官特异性抗体与RSA临床上常用的组织器官特异性抗体有抗甲状腺抗体（ATA）、抗子宫内膜抗体（EMAb）、抗卵巢抗体（AOAb）。1．抗甲状腺抗体（ATA）与RSA⑴ATA分类：ATA是一种器官特异性自身抗体，可出现在正常人群中，更常见于育龄期妇女。ATA主要分三种，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、抗促甲状腺素受体抗体，与RSA关系密切的为前两种。⑵ATA与RSA：ATA可能是自身免疫激活的标志，与流产相关。SLE女性的ATA阳性率高达45%。Bussem和Steck报道，RSA妇女中ATA阳性率为36%，远高于对照组的9%。ATA阳性的妇女较易发生自然流产，ATA的存在标志着流产危险的增加。ATA阳性的孕妇自然流产率为10.4%，而在使用生殖辅助技术成功受孕的妇女中，ATA阳性的妇女流产发生率高达32%，ATA阴性的仅为16%，故认为，ATA可能是预测流产的敏感指标。Pratt等的研究显示，RSA伴ATA阳性的病例ACA阳性率并不增加，认为ATA可作为预测RSA的一个独立的指标。⑶ATA与甲状腺功能：自身免疫性甲状腺炎患者血清中ATA升高可引起甲状腺组织形态和功能损害，其中4%～5%患者血清中存在ATA但甲状腺功能正常；50%患者血清中存在ATA表现为甲状腺功能低下；另外45%患者血清中存在ATA，虽为甲低但无明显临床症状。自身免疫性甲状腺炎极少数表现为甲状腺功能亢进。英联邦国家对2万名生育期妇女的流调结果显示，ATA可疑阳性者在3年内28%出现甲低症状，12年内58%出现甲低症状。TPOAb阳性的妇女，产后甲状腺功能异常发生率为50%，永久性甲低发生率为25%～30%。妊娠期暂时性甲状腺功能异常者，7年后进展为甲低的概率为50%。⑷ATA造成流产的机制：ATA导致流产的机制目前尚不清楚。ATA阳性反映体内有可能存在导致妊娠失败的异常免疫反应，是自身免疫亢进的继发标志。检测ATA可作为T细胞功能异常的外周血标志物。2．抗平滑肌抗体在不明原因不孕症患者中的阳性率为49%，而在正常妊娠女性为17%。该抗体与RSA的研究较少。少数报道显示自然流产患者中抗平滑肌抗体阳性率有所增加。持续的病毒感染是产生该抗体的原因。3．抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗精子抗体、抗透明带抗体等详见各有关章节。三、自身免疫型复发性流产的诊断APS是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动脉、静脉血栓形成、复发性流产和血小板减少等症状为表现，血清中存在APA，上述症状可以单独或多个共同存在。APS可分为原发性抗磷脂综合征（PAPS）和继发性抗磷脂综合征（SAPS）。PAPS的病因目前尚不明确，可能与遗传、感染等因素有关。SAPS多见于系统性红斑狼疮或类风湿关节炎等自身免疫病。自身免疫型RSA是APS的一种表现。1999年日本Sappora国际研讨会发布《关于APS的初步分类诊断标准的国际共识声明》和中华医学会风湿病学会2005年对APS的诊断指南，确诊APS至少需同时存在1条临床标准和1条实验室标准。APS的初步分类诊断标准和诊断指南内容如下。1．血管栓塞①发生在任何组织或器官的1次或1次以上的动脉、静脉或小血管栓塞的临床事件。 ②除浅表静脉栓塞之外的由造影、多普勒超声或组织病理学证实的栓塞。③经组织病理学证实有血管栓塞，但无明显的血管壁炎症。2．病理妊娠①发生1次或1次以上无法解释的，经超声或直接胎儿检查证实的形态正常胎儿于怀孕10周或超过10周时胎死宫内。②发生1次或1次以上形态正常胎儿于怀孕34周或不足34周时因严重的先兆子痫或严重的胎盘功能不全而早产。③3次或3次以上连续的在怀孕10周之内发生无法解释的自发流产，除外母亲在解剖和内分泌的异常及父母亲染色体方面的原因。3．实验室标准①至少间隔6周的2次或2次以上发现血中存在中滴度或高滴度的IgG型和（或）IgM型抗心磷脂抗体（ELISA法检测出β2-GP-1依赖型抗心磷脂抗体）。②至少间隔6周的2次或2次以上发现血浆中存在狼疮抗凝物（检验根据“国际血栓与止血协会”指南进行）。目前可检测的APA有20余种，以ACA和LAC较为标准化。鉴于5％的健康人群也会出现低滴度ACA，因此中、高滴度的ACA更具诊断价值。某些感染性疾病也会出现APA一过性阳性，这种因感染引起的短暂的APA阳性并不会引起APS的临床症状。因此，按照目前的通用诊断标准，至少间隔6周的2次或2次以上发现血中存在中、高滴度的IgG型和（或）IgM型ACA，或存在LAC才有诊断价值。ACA与磷脂的免疫病理反应是通过β2-GP-1而起作用的。近年来研究发现，一些APS患者ACA呈阴性，抗β2-GP-1抗体呈阳性。抗β2-GP-1抗体比ACA敏感的原因是心磷脂没有抗原性，只有与其辅助作用蛋白如β2-GP-1抗体结合才可成为易识别和稳定的抗原。抗β2-GP-1抗体也能够通过与β2-GP-1结合发挥与ACA相似的病理作用。作为磷脂结合蛋白的β2-GP-1对于引发APA的产生是非常重要的，所以，为提高复发性流产患者的ACA的检测率，常规增加抗β2-GP-1抗体的检测更具特异性。关于APS的诊断标准仍有待完善。临床上APS孕妇的病理妊娠表现是多样化的，不仅限于早产、流产，还可出现先兆子痫、FGR等等。国外报道在胎儿死亡病例的研究中，发现在很大程度上是伴随有APS。大约1/3的APS妇女，在妊娠期间发生子痫前期，伴有APS的孕妇有发生显著的早发型严重子痫前期（＜34周）、子痫或LELLP综合征的危险。APA还可以通过胎盘进入胎儿，沉积在胎儿的心脏，引起胎儿的房室传导阻滞或心脏发育异常。妊娠期本身是一种高凝状态，加上APA影响了各种凝血与抗凝血因子的功能，导致动、静脉血栓反复形成，因此对有血栓形成病史的孕妇将有危险。四、自身免疫性复发性流产的治疗目前治疗自身免疫型RSA主要策略为免疫抑制加抗凝治疗，主要方案包括：单独口服阿司匹林或合用可的松；单独使用肝素或合用可的松；大剂量免疫球蛋白。根据“2008年北京人类生殖医学国际研讨会—复发性流产免疫学诊断和治疗规范共识”，自身免疫型复发性流产的治疗宜采用小剂量、短疗程、个体化免疫抑制和抗凝疗法，具体用法如下。㈠免疫抑制疗法对抗磷脂抗体持续阳性或呈中、高水平，采用小剂量泼尼松，5mg/d，确定妊娠即开始用药。泼尼松孕期用药属于FDA B类。用药疗程长短根据抗磷脂抗体水平变化，频繁出现阳性或持续阳性者用药至妊娠结束；用药期间抗体水平转阴1～2个月可考虑停药。合并SLE者，泼尼松用药剂量及用法根据SLE治疗方案。㈡抗凝疗法由血栓前状态引起的复发性流产中，抗凝治疗被公认为有效的治疗方法，包括小剂量阿司匹林和低分子肝素等。1．阿司匹林适用于血小板激活状态者（血小板聚集试验和/或GMP-140水平增高）；从确定妊娠开始用药至产前3天，药物起始剂量为25mg/d，后继用量根据控制血小板聚集试验在35%～75%/ml之间所需要的剂量调节，一般用量在25mg～75mg/d之间。2．低分子肝素适用于D-二聚体水平等于或＞1.0μg/ml的高凝状态者。从确定妊娠开始用药至产前3天，妊娠期间密切检测D-二聚体水平变化，药物起始剂量为5000U/d，后继剂量为根据D-二聚体水平维持在0.2～0.4μg/ml左右，进行剂量调整，一般用量为5000U/d到每8～12小时1次，皮下注射。3．抗凝疗法方案①抗心磷脂抗体呈偶发阳性和/或伴有血小板聚集性增高：应用阿司匹林。②抗心磷脂抗体呈偶发阳性并伴有高凝状态：应用低分子肝素。③抗心磷脂抗体呈偶发阳性伴有血小板聚集性增高和高凝状态：应用阿司匹林和低分子肝素。④抗心磷脂抗体呈频繁出现阳性或持续阳性，不伴有血小板聚集性增高和高凝状态：应用强的松。⑤抗心磷脂抗体呈频繁出现阳性或持续阳性并伴有血小板聚集性增高：强的松和阿司匹林。⑥抗心磷脂抗体呈频繁出现阳性或持续阳性并伴有高凝状态：应用强的松和低分子肝素。⑦抗心磷脂抗体呈频繁出现阳性或持续阳性并伴有血小板聚集性增高和高凝状态应用强的松、阿司匹林和低分子肝素。4．抗凝药物的作用机制、用法及不良反应⑴阿司匹林①阿司匹林治疗APS的机制：主要是能抑制血小板凝集、降低PG合成酶的活性，有抗血栓形成和缓解血管痉挛的作用；可升高血液中白细胞介素-3（IL-3）含量，而IL-3有助于滋养细胞增生和浸润。②阿司匹林不良反应：最常见的不良反应是消化道溃疡、出血倾向、过敏反应、血管神经性水肿。妊娠期使用阿司匹林的关键在于一定要控制在小剂量，才可有效发挥其生理作用，而不导致异常出血。阿司匹林孕期用药属于FDA C类。阿司匹林对胎儿是否致畸，曾有争议。有文献报道妊娠早期使用阿司匹林可致畸胎，如脊柱裂、头颅裂、面部裂、腿部畸形，以及中枢神经系统、内脏和骨骼的发育不全，妊娠晚期长期使用可能致胎儿动脉导管收缩或过早关闭，导致新生儿持续性肺动脉高压及心力衰竭。因该药通过胎盘，有报道可致新生儿颅内出血。目前认为在妊娠期服用小剂量阿司匹林（＜150mg/d）对产妇和胎儿都安全，不增加先天畸形发生率，哺乳期使用阿司匹林对新生儿不会造成不良影响。尽管孕期服用小剂量阿司匹林是安全的，但专家建议，必须使用抗凝剂的复发性流产患者，妊娠前服用阿司匹林，妊娠后停药，改用低分子肝素。另有研究发现，阿司匹林可通过抗血小板凝集，减少APS患者发生动静脉血栓的风险，减少心脏及脑缺血疾病的发作，并可预防产后血栓形成。高浓度的华法令并不优于阿司匹林，反而增加出血危险，故采用阿司匹林更安全有效。⑵低分子肝素（LMWH）①低分子肝素治疗APS机制：β2-GP-1与磷脂的结合促成APA的产生，磷脂一旦失去与β2-GP-1的结合，即失去抗原性，同时容易裂解而被清除。肝素能直接结合β2-GP-1，其结合位点正是APA与β2-GP-1的结合位点，因此肝素能竞争性抑制β2-GP-1与APA的结合。体外试验显示，肝素可恢复因APA作用而受损的滋养细胞侵蚀能力，也可升高因APA作用而下降的胎盘分泌HCG的水平。低浓度肝素有抗凝血酶原激酶作用，高浓度肝素可抑制凝血酶，阻止血小板凝集；LMWH不但能抑制高凝状态，而且还减少血小板减少性紫癜和骨质疏松等并发症。LMWH不能通过胎盘，目前尚未发现有胎儿致畸作用。②低分子肝素用药方法：低分子肝素孕期用药属于FDA B类。用药时间从早孕期开始。对有血栓形成史或死胎史的患者，在血β-HCG诊断妊娠即开始用药。一般用10 000IU/d，分两次下腹部皮下注射。如果胎儿生长发育良好，与孕周相符，凝血-纤溶指标检测项目恢复正常即可停药，但停药后必须每2～4周复查凝血-纤溶指标，有异常时重新用药。用药可维持整个孕期，一般在终止妊娠前24小时停止使用。③低分子肝素治疗监测指标：D-二聚体、APTT每2～4周复查1次，根据实验室指标调整剂量，D-二聚体≤0.3mg/L或APTT延长1.5倍停药。④低分子肝素不良反应：过敏反应、出血、血小板减少、骨质疏松。5．使用抗凝剂的注意事项新型的低分子肝素较普通肝素抗血小板、诱发出血的作用大为减弱，生物利用度高达98%，量效关系明确，抗凝效果易于预测。肝素和阿司匹林对于有或无血栓形成的APS患者均是安全的。理论上抗凝剂孕前即可使用，但临床上抗凝剂多在血β-HCG诊断妊娠或者超声确定宫内妊娠后开始用药，持续至分娩前结束。如血β-HCG诊断妊娠后用药，则治疗时间相对较早，可尽早处理血栓前状态。如超声确定宫内妊娠后方才用药，则能排除异位妊娠及同时判断胚胎宫内发育情况，两者各具优点。长期使用肝素和阿司匹林可致某些不良反应，应该间隔2～4周检测血小板数量、血小板凝集试验及其他相关出凝血功能指标，随时改变药物的剂量。药物用量根据使患者APTT值保持为正常人群均值的1.5倍这一原则调节。为预防骨质疏松，进行肝素治疗的妇女应当每天服用钙剂1000mg和600IU维生素D。6．低分子肝素新用途近年国外研究发现，LMWH还具有抗炎和免疫调节的功能。LMWH可以抑制NK细胞的功能，抑制粒细胞的游走和渗出，抑制补体的激活，调节母胎界面的细胞因子网络向Th2型优势转化等。除此之外，研究还发现LMWH对滋养细胞的发育以及侵袭功能也具有影响。LMWH对滋养细胞增殖存在双向作用，剂量依赖。在治疗剂量范围内，LMWH对滋养细胞的增殖有正向调节作用，但在显著高于体内用药浓度的时候，LMWH对滋养细胞的增殖则有抑制作用。LMWH可以影响滋养细胞分泌HCG的水平，体外试验治疗剂量的LMWH可以促进滋养细胞增长。目前，已有学者对RSA血β-HCG上升缓慢的患者注射LMWH保胎，临床效果良好。㈢静脉注射免疫球蛋白1．免疫球蛋白治疗机理免疫球蛋白治疗可能减少了自身抗体的产生并提高了其清除率，可降低Th1细胞因子的产生，增强Th2型细胞因子生成，维持Th1/Th2细胞因子的平衡，抑制NK细胞毒性和自身抗体等多种途径促进胚胎着床和早期妊娠维持，改善妊娠结局。孕期用药属于FDA C类。2．静脉注射免疫球蛋白（IVIG）方案确定妊娠后立即注射。①首剂量静脉注射5%免疫球蛋白30g（0.5/kg），以后每3周输注20g，至妊娠22～24周。②免疫球蛋白0.4～1g/kg/d，每月1疗程，每疗程连用5～7d，直到孕28～32周或足月。③免疫球蛋白0.5g/kg，连用2d，每4周重复1次，至孕33周。④免疫球蛋白20g/d，连续5天，以后每2～3周1次，至孕26～30周。⑤免疫球蛋白10g，每周1次，孕10周后每2周1次，孕20周后每3周1次，至孕26～30周。IVIG治疗开始的时间一般在妊娠试验阳性后即开始应用，愈早应用效果愈好。由于静脉滴注免疫球蛋白费用较昂贵，并有潜在血源性感染的危险，并且目前尚缺乏明确的免疫指标来确定使用免疫球蛋白的复发性流产患者，也无统一的治疗方案，目前还没有在临床上得到广泛使用。

左氧氟沙星是常用药物，属于妊娠期C类药物，即孕期应用有风险，对胎儿骨骼发育有影响。但是，现实生活中，很多用了这个药的女性，不小心用药期间怀孕了，怎么办？能不能要？要回答这个问题，首先需要普及一下这些知识：人胚胎发育中的致畸敏感期，分为3个阶段：不敏感期：受孕后2周内（末次月经的第14-28天）这个时期药物对胚胎的影响是“全或无”，即要么没有影响，要么有影响导致流产，一般不会导致胎儿畸形。敏感期：受孕后3-8周（末次月经的第5-10周）。主要器官畸形的最危险时期均在此期，如脑在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心脏在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。低敏感期：受孕后9-38周（末次月经的第11-40周）。受精卵形成后，四肢是在24-36天才开始启动发育，四肢与骨骼同步发育。如果左氧氟沙星这个时候已经在体内被清除掉，那么对胎儿影响会比较小，甚至没有。一般的药物经6个半衰期后，就能够被清除99%。左氧氟沙星半衰期为6-8小时，因此6个半衰期是36-48小时。对于月经周期规律，为28天左右的孕妇，如果在停经38天内用过左氧氟沙星，但是不到停经38天就停止了的，这个时期胎儿还没有开始骨骼发育，可以继续妊娠，但如果有流产或出血风险，不要保胎。对于月经周期不是28天左右的，尤其是不规律的孕妇，分析起来就没这么简单了。需要根据性生活时间、B超、妊娠试验阳性时间等综合信息，来推断受孕时间，然后再决定。

背景前置血管：胎盘血管走形于胎膜，接近或者覆盖宫颈内口，没有胎盘或者脐带的保护。是一种罕见的疾病，发病率在1/5000到1/2500之间。病理生理学不清楚，估计与前置胎盘有部分重叠。危险因素包括：副胎盘、脐带帆状附着、妊娠中期的前置胎盘或者低置胎盘以及多胎妊娠。临床意义未诊断的前置血管与超过60%的围产儿死亡相关，这是因为在自然破膜或者人工破膜过程中以及生产过程中胎盘血管撕裂造成胎儿-新生儿失血。因为胎儿血容量通常小于100mL/kg。还有一个理论上的风险就是，胎儿先露部挤压或者闭塞胎盘血管，造成胎儿血回流受阻。前置血管也常常与早产及早产儿并发症有关，在大多数情况下，为避免死产或死胎常常需要造成医源性早产。影响胎儿-新生儿结局的最重要因素就是产前诊断。Oyelese和助手总结了155名合并前置血管的孕妇，其中产前诊断的新生儿存活率为97%，而产时诊断的新生儿存活率仅为44%。诊断极少数因为触及胎盘血管或者是胎儿心动过速或者是胎心监护显示正弦波而得到诊断。目前前置血管经常被产前超声检查发现，妊娠中期标准的产前超声检查应该评估胎盘位置，脐带插入位置以及胎盘叶的数量。低置胎盘、副胎盘、脐带帆状附着病例应该利用经阴道超声或者彩色多普勒有目的的筛查前置血管。典型的发现包括：在灰阶超声上宫颈内口处线状管状低回声，彩色多普勒显示血流信号，脉冲多普勒显示胎儿血管脉冲信号。处理因为缺少高质量的数据，所以最佳的处理方式仍存在争议，通常认可的方式是临产前及破膜前剖宫产终止妊娠。决策性分析显示妊娠34-35周的计划性剖宫产并且不需要评估胎儿肺成熟度。怀疑前置血管患者如有阴道流血需急症剖宫产分娩。是否需要住院仍不确定，理论上住院病人出血、临产、破膜可以得到及时的救命的剖宫产，大多数学者建议在妊娠30-32周住院治疗。然而提前住院的益处尚未被证实。合并前置血管的孕妇，有必要在妊娠晚期重复超声检查，因为接近15%的前置血管在妊娠晚期消失。合并前置血管患者超声检查的最佳频率尚不确定。如果在妊娠20周时发现前置血管，随后妊娠28-30周、32-34周进行超声检查以证实其确实存在是有必要的。有胎儿镜激光消融前置血管的报道，然而病例太少无法估计其利害关系。

心室内强回声光点是指在标准的心脏四腔心平面,在双侧心室乳头肌区域出现的强回声点。其中88% 的病例出现在左心室, 5% 出现在右心室, 7% 出现在双侧心室。大多数表现为心室内单一的强回声光点,少数表现为多个强回声点。胎儿心室内强光点是一种超声表现而并不属于心脏畸形,其声像图上表现为心室出现强回声光斑、光点,回声强度与骨骼相当，但没有声影,其形成原因未明,可能是：心室内腱索增厚而形成的强回声反射;乳头肌中央矿物质的沉积、钙化,这可能是乳头肌内冠状动脉末梢分支早期缺血性改变。另外可能与妊娠早期的病毒感染有关。随着孕周的进展,绝大部分心脏内强光点消失,很少一部分持续到出生后，并可被超声心动图检查发现。1992年首次在病理学研究中报道了心脏乳头肌微钙化和非整倍体异常之间的关系。有2%的染色体正常胎儿出现心脏乳头肌钙化灶,却有16% 的唐氏综合征和39% 的13三体胎儿发生乳头肌钙化。国外有研究资料显示：在孕14-22周的单胎妊娠的孕妇中，当同时发现合并有两个染色体异常标记时，其唐氏综合征的发病率会显著提高。国内有作者观察了90例超声显示胎儿心脏内强光点的病例，结果90例孕妇中，88例胎儿为单纯的心脏内强光点，有1例21三体胎儿；另2例合并有肾盂轻度扩张，就有1例21三体胎儿，这表明心脏内强光点与胎儿染色体异常存在相关性，尤其是合并有其他染色体异常标记时，胎儿染色体异常的风险则大大增加。还有学者发现心室内强回声光点的出现与种族有关,在亚洲人群中EICF的发生率是白人的3倍。因此,在评估心室内强回声光点与胎儿非整倍体染色体异常的关系时,还应考虑到种族的因素。心室内强回声光点一般是孕中期超声筛查的一个评估内容。对于孤立的心室内强回声光点,若母亲的年龄<35岁或产前血清筛查试验为阴性,不需要作进一步羊穿产前诊断。但若发现其他的超声遗传学标记物,或母亲年龄>35岁,或母体血清产前筛查试验阳性,建议进一步行遗传咨询或胎儿染色体核型分析。对于右心室,双侧心室的EICF或多发性的EICF,也应建议进行遗传咨询或染色体核型分析。

蒋立辉主任 | 乙肝孕妇如何避免传染给孩子 原创 2016-12-15 蒋立辉 第一妇产 作者：蒋立辉主任 单位：上海市嘉定区妇幼保健院产科 中国是乙肝大国，乙肝给个人、家庭和社会造成了巨大危害。大约一半感染者是通过母婴垂直传播而感染的，而乙肝母婴垂直传播的孩子中，85%～90%将来会发展成慢性乙型肝炎；而成人后才被感染的乙肝患者中，仅仅5%会发展为慢性。总体而言，母婴垂直传播导致的乙肝的人群中，大约 40%的男性和15%的女性将最终死于肝硬化或者肝癌。相信没有一位妈妈愿意让自己的孩子冒这种风险。 根据血液中乙肝病毒DNA载量高低，我们把小于2*106copy/ml的称为低乙肝病毒载量孕妇，大于或等于这个数值的称为高乙肝病毒载量孕妇。根据俗称的“两对半”，把乙肝孕妇分为“大三阳“和“小三阳”。 其实，高病毒载量者基本都是大三阳，而小三阳基本都是低乙肝病毒载量者。如果不采取阻断措施，高乙肝病毒载量的孕妇几乎100%会传染给孩子。如果不进行任何干预：大三阳孕妇婴儿乙肝感染率约为88%； 小三阳婴儿乙肝感染率约为38%。这就是中国变成乙肝大国的重要原因。 所幸，我们有了乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白这两种阻断母婴传播的药物。对于乙肝产妇，要求孩子出生后12小时内，在不同部位分别注射足量的高效价乙肝免疫球蛋白（100-200U）+乙肝疫苗(基因重组型10ug)，然后在出生1个月、6个月时再分别注射乙肝疫苗各1次，这就是联合免疫，使我国的乙肝感染率已经大幅下降，特别是在15岁以下的人群中更为明显。各家医疗机构报道的总体成功率在 90%-97.5%，其中低乙肝病毒载量产妇的新生儿经正规预防后，成功率达98％-100％。但高乙肝病毒载量孕妇的成功率只有85%-95%，仍旧有5%-15%的孩子被传染，这是不能容忍的。 看来对于高病毒载量的孕产妇，仅进行常规的联合免疫是不够的。那么有没有更好的办法进一步降低阻断失败率呢？现在已经非常明确：孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。经过大量研究，目前美国、欧洲、亚太和我国的最新指南均推荐：在怀孕24周以后到28周，高乙肝病毒载量孕妇开始口服替比夫定或替诺福韦，直至产后酌情停药。这样再结合孩子出生后的联合免疫，母婴阻断成功率几乎为100%，而且停药后几乎没有发现反跳现象，也没有明显的耐药或者严重肌病等副作用。基于此，我国提出了乙肝母婴零传播工程，目前已经有超过一百家大型医疗机构参与项目实施。 研究表明，前些年很流行的孕晚期应用高效价乙肝免疫球蛋白并无预防母婴传播的作用，因此，世界范围内公认：孕晚期不建议应用高效价乙肝免疫球蛋白。 如何判断孩子是否阻断成功？如果效果不理想如何加强？ 建议在孩子出生即刻抽静脉血检测HbsAg和HBV DNA，只要任何一项阳性，建议在出生后2周加强肌注乙肝免疫球蛋白200IU，过2周再次复查，如果HBsAg仍然阳性，并且HBV DNA 有明显下降，则再次肌注乙肝免疫球蛋白200IU，以加强被动免疫。然后到出生3个月时再次复查，如果HBV DNA及HbsAg都转阴了，则母婴阻断成功。如果这时HBV DNA和脐血浓度相比没有明显下降或者继续升高，预示孩子很可能被感染，再次肌注乙肝免疫球蛋白意义也不大，母婴阻断成功的可能性就很小了，需要到出生7个月时复查，如果HBcAb明显下降，HBsAb上升明显（最好100mIU/ml以上）并且HBV DNA转阴，则母婴阻断成功。如果这时HBV DNA仍然在10的4次方以上，基本可以宣布母婴阻断失败。如果这时的HBV DNA小于10的3次方，可以等到出生18个月复查，有少数孩子也会转阴，如果同时HBsAg也转阴，则确定母婴阻断成功；否则，母婴阻断失败。 如何判断孩子对乙肝病毒有足够免疫力了呢？ 需要等到出生7 个月时复查，如果HBsAb大于100mIU/ml，则机体已经产生足够的免疫力，主动免疫成功；如果小于10mIU/ml，表示机体对乙肝病毒免疫力不足，需要再次加强注射乙肝疫苗，一般需要再次按照0,1,6方案注射乙肝疫苗，并且相应随访；如果HBsAb浓度介于10-100mIU/ml之间，安全起见，建议加强注射1支乙肝疫苗为妥。 无论乙肝病毒载量高低，只要孩子出生后经过正规的联合免疫，原则上都可以哺乳，而不需要人工喂养。但是高病毒载量孕产妇需要注意：当乳头有破损、出血时应暂时停止喂奶，待乳头损伤痊愈后哺乳；如果发现婴儿患有鹅口疮、口腔溃疡、口腔疱疹或出现腹泻等，应暂停哺乳，治愈后再继续哺乳。另外，强烈建议乙肝孕产妇不要咀嚼食物喂孩子。 乙肝母婴传播率和分娩方式无关，无论病毒载量高低，乙肝都不是必须剖宫产的理由。必须专床分娩，并应防止产道损伤、新生儿产伤和羊水吸入。无论哪种方式分娩，孩子娩出后都应尽快用清水冲洗，将羊水、母亲血液彻底清洗干净。 蒋立辉主任 主任医师，中华医学会上海市产科学组委员，原上海市（复旦大学附属）公共卫生临床妇产科主任、上海市危重孕产妇会诊抢救主任、上海市产科肝病监护主任。国家重点学科复旦大学妇产科学产科肝病方向学科带头人。2015年调到上海市嘉定区妇幼保健院工作，任产科副主任。 1.擅长各种肝炎孕产问题，母婴阻断，孕期肝病（胆汁淤积、妊娠肝损、急性脂肪肝、肝硬化、肝衰竭）。目前致力于产后出血和孕期母婴安全研究。 2.擅长月经失调、不孕症、多囊卵巢综合症、高泌乳素血症、子宫输卵管造影读片等。 3.擅长各种妇科良性及恶性肿瘤的手术治疗，尤其是腹腔镜、宫腔镜及经阴道切除子宫、剔除子宫肌瘤等微创手术，极力主张尽最大可能保留子宫、输卵管和卵巢，保护女性生育功能和生理特征，维护女性尊严。 4.为擅长孕期母胎监护，危重孕产妇抢救。 声明： 文章系本平台授权发布，未经许可禁止转载，当然欢迎您分享到朋友圈! 供稿请发送邮箱：diyi_fuchan@ibabygroup.cn 作者 | 蒋立辉 排版 | CC - 推荐阅读 - 刘兴会教授 | 足月自然分娩的管理（SOGC 2016年指南） 赵卫东 | 黄体酮真是保胎良药吗？

2017-05-02 段涛 中国母胎医学 来源：段涛大夫 在进入妊娠中晚期以后，医生往往会建议准妈妈们在睡觉的时候要左侧卧位，至于为什么要左侧卧位，没有几个人能说的很明白。 其实建议左侧卧位的依据是人体大血管的位置，我们的脊柱位于人体的正中间，下腔静脉位于脊柱的右侧，腹主动脉位于脊柱的偏左侧（少数怪人例外）。 进入妊娠中晚期，如果睡觉时依然采取仰卧位的话，沉重的子宫会同时压迫下腔静脉和腹主动脉，不少准妈妈会血液循环受影响，人比较难过，出现心慌气短等不适症状，无法入睡。由于同样受压的情况下，静脉受影响的程度比动脉要大，所以一般会建议左侧卧位，宁愿压迫腹主动脉。 如何左侧卧位？ 应该是15－30度左侧卧位，而不是90度左侧卧位，试一下你就知道了。90度左侧卧位有时会比较难受，而且这种姿势比较难以长时间保持。入睡时是左侧卧位，但睡着以后老是会不自觉的翻身转换姿势怎么办？最好是用长条枕头放在身体的一侧，这样就不会乱翻身了。 左侧卧位难受怎么办？ 建议左侧卧位的主要原因是怕你难受，如果左侧卧位难受，那就换右侧卧位呗。那左侧卧位和右侧卧位都难受，反而仰卧位舒服怎么办？睡觉的姿势是怎么舒服怎么来，左侧卧位是一般情况下给一般人的建议，不是强制性的，既然你不是一般人，就不要一般做法啦！ 侧卧位会压到胎儿吗？ 侧卧位不会压到胎儿，因为胎儿在子宫中有羊水的保护。有些准妈妈在左侧卧位时，胎儿会胎动明显增加，又是乱踢又是乱打。如果睡觉姿势让孩子胎动明显增加无法入睡的话，那你就只好换个姿势了。 内容转载自公众号

怀孕生孩子那些事 之 唐氏筛查Vs无创胎儿DNA检查Vs羊穿的纠结 2016-02-24 段涛 健康百芬好孕必达 怀孕以后每个孕妇都会遇到的一个纠结就是唐氏综合征的筛查与诊断，这也是孕期一个最大的纠结点，经常会在门诊遇到一些准妈妈和老公为此商量很久还是下不了决心。 选择越多，纠结也就越多。单单是筛查就有早孕期筛查，中孕期筛查，早中孕期联合筛查，二联，三联或四联筛查，在早中孕期联合筛查方案中还有Integrated, Continuous Combined, Contingent, Sequential各种组合，除了血清学指标以外，还可以再加上超声软指标的检查。现在又多了一个筛查NIPT（无创胎儿DNA检测），当然还可以直接选择羊膜腔穿刺。 每一种方法都有自己相应的适应证，禁忌证，以及优缺点，没有一种方法是完美的，所以才会有纠结，所以才会有选择障碍。为了让大家减少选择障碍，特地将“唐筛”，“无创”，“羊穿”比较如下，仅供参考。如果看了这篇文章还是犹豫不决的话，你基本上是离“选择障碍”不远了。如何对付“选择障碍”？请参阅我之前发表的文章“怀孕生孩子那些事 之 选择障碍”。 唐氏筛查 所谓的唐氏筛查就是在早中孕期抽取母亲的外周血，测定相应的生化标志物，综合孕周、孕妇年龄、体重等各项信息，经过专业的筛查软件，计算出胎儿有染色体异常的风险。在唐氏筛查方案中，有单独的血清学筛查方案（Serum only），还有血清学筛查再加上超声软标志物的联合方案。例如“早唐”就是在早孕期抽取母亲的外周血测定相应的指标，再测量胎儿的NT（颈项透明层），最终计算出胎儿有染色体异常的风险。如果风险值超过设定的切割值（例如1/270），就被定义为高风险，医生一般会建议你进行羊膜腔穿刺。 低风险一般不需要进行羊膜腔穿刺，但是请注意，低风险并不是“没风险”，只是说胎儿有染色体异常的风险小于普通人群，胎儿依然有一定的染色体异常的风险，只是风险比较小而已。 优点： （1）仅需抽取孕妇外周血，无需穿刺，对胎儿及孕妇没有创伤； （2）价格低廉，一般为150-300元； （3）孕妇某些血清学指标不仅能预测21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征及神经管缺陷的风险，对于性染色体异常和结构异常、以及某些妊娠并发症（例如子痫前期）的早期预测还有一定的价值。 局限性： （1）对孕周有严格要求：早唐11-13周6天，中唐14-20周； （2）仅针对21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征及神经管缺陷计算患病风险，对于其他的染色体数目和结构异常无法给出具体的风险值； （3）预期的染色体异常检出率为60-90%，假阳性率为3.5-8%（因筛查策略不同而异）； （4）筛查不等于确诊，若筛查结果提示高风险，需进一步进行产前诊断，若提示低风险，不代表胎儿完全正常； 早唐的适应证： 所有单胎、双胎妊娠孕妇均可以做早唐。但对于多胎（三胎妊娠或以上）孕妇或多胎一胎胎死宫内，此时可行NT检查，但不做血清学筛查。对于高龄产妇也鼓励做早唐，因为NT检测的意义不仅仅可以评估染色体异常的风险，还可评估胎儿发生大结构畸形（如心脏畸形、隔疝等）、遗传综合征等的风险。但需告知筛查并非诊断，对于高龄产妇，即使早唐风险低危，仍需考虑行产前诊断。 中唐适应证： 年龄小于35岁（指到了预产期时孕妇的年龄）的单胎妊娠孕妇。 无创性胎儿染色体非整倍体检测（NIPT） NIPT是通过采集孕妇外周血，提取游离的来自胎儿的DNA，采用新一代高通量测序结合生物信息学分析，得出胎儿患染色体非整倍体疾病的风险率。 优点： （1）仅需抽取孕妇外周血，无需穿刺，对胎儿及孕妇没有创伤； （2）检测的孕周范围较大：12-24周。 （3）预期检出率远远高于唐氏筛查：对21三体，18三体，13三体的检出率均高于99%，假阳性率低于1%，一般为0.05%左右，是属于“高级筛查”。 局限性： （1）仅针对21-三体综合征，18-三体综合征和13-三体综合征三种染色体疾病； （2）对其他染色体的数目异常及染色体中的嵌合体型、易位型等结构异常无法诊断； （3）价格一般在2000-3000元，是唐氏筛查的10倍，做为筛查手段的一种，价格相对昂贵。（4）虽然检出率很高，但是依然是产前筛查的一种技术手段，不能做为产前最终诊断。 适应证： 产前筛查（包括血清筛查，或超声遗传标记物的筛查）临界高风险孕妇（如风险率在1/270-1/1000）；有介入性产前诊断禁忌证者（先兆流产、发热、出血倾向、感染未愈等）；珍贵儿妊娠，知情后拒绝介入性产前诊断的孕妇；对介入性产前诊断极度焦虑的孕妇；无法预约到产前诊断的孕妇；35-40岁孕妇，拒绝有创的产前诊断;健康年轻孕妇，唐氏筛查高风险，在1/270-1/50之间；双胎妊娠做无创DNA最好同时结合早孕期NT筛查结果。 以下情况不推荐无创性DNA检查： 唐氏筛查高风险大于1/50；产前B超检测异常的孕妇，包括早孕颈项透明层厚度大于3.5mm, 早中孕超声发现任何胎儿大结构异常，羊水量的异常，严重的胎儿宫内生长受限等,三胎及以上妊娠,夫妇双方之一有明确染色体结构或数目异常的孕妇；胎儿疑有微缺失综合征、其他染色体异常或基因病的孕妇；接受过异体输血、移植手术、干细胞治疗、免疫治疗的孕妇。 有创性胎儿染色体检测 通过羊膜腔穿刺术（羊穿）或绒毛穿刺术或脐带血穿刺术，获取胎儿细胞，进行细胞培养和染色体核型分析，其中应用最多的还是羊穿。 优点： （1）能检测所有的染色体数目异常和大片段的染色体结构异常； （2）是目前胎儿染色体疾病产前诊断的“金标准”。 局限性： （1）一般情况下，穿刺术是比较安全的，但仍存在个别穿刺失败、引起流产、感染、羊水渗漏的风险，羊穿的总体胎儿流失率大约为0.5%； （2）细胞培养存在个体差异，不能确保100%成功； （3）染色体检测对于染色体微小结构改变、单基因遗传病、多基因遗传病、环境和药物导致的胎儿宫内发育异常；低比例嵌合以及母体污染不能完全排除。 羊穿适应证： 母体年龄≥35岁；产前筛查提示胎儿染色体异常高风险；既往有胎儿染色体异常的不良孕产史；产前检查怀疑胎儿患染色体病的孕妇；夫妇一方为染色体异常携带者；孕妇可能为某种X连锁遗传病基因携带者；曾有不良孕产史或特殊致畸因子接触史者。近些年有人主张将ICSI（胞浆内单精子注射）也列入羊穿指征。 结 论 早唐比中唐检出率高 无创比唐筛检出率高 羊穿的检出率最高 筛查低风险并不意味着没有风险 筛查高风险羊穿后绝大多数结果是正常的 唐筛除了能筛查21三体，18三体，13三体异常外，还能额外筛查出部分的性染色体异常和染色体结构异常，以及神经管缺陷 无创筛查阳性，依然需要进行羊穿确诊 筛查无风险，羊穿有比较低的，可控的，可接受的风险 PS： 什么？还是没看懂？ 好吧，你就果断取关吧，我不是你的菜！ 看完了还是纠结？ 好吧，你就别做决定了，让你老公或让你妈做决定吧！ 本以为女人作出正确选择的能力是非常强的，因为女人可以很快在几百种甚至上千种不同款式、颜色和价格的鞋子中选出她真正喜欢和需要的，这是一种多么伟大的能力啊！与之相比，不同的唐氏筛查方案的选择简直就是小菜一碟！可为什么还是会这么纠结呢？ 唉，女人难懂，难懂女人……

医生，我入盆了没有？ 在孕晚期产检时，这是准妈妈问的最多的问题。所谓的入盆指的是胎儿头部（头位）通过母体的骨盆入口进入骨盆腔，教科书上会告诉你，一般情况下初产妇大约会在38周左右胎头入盆，经产妇会在临产前后胎头入盆。 其实，这只是一般规律，并不是每个人都如此。另外，胎头入盆不入盆，何时入盆真的不那么重要。没入盆的人，只要有了规律宫缩，胎头很快就会入盆，然后就会分娩；入了盆的人，没有宫缩照样也不会生。 入盆不入盆的事情真的不用去操心，去担心，就像我一直说的那样： 你决定何时怀孕，小祖宗决定何时出生，过了41周，医生决定你何时生。 这和入盆有点关系，但关系不大，别瞎操心了。 医生，我宝宝的双顶径超过90了，快接近100了，我担心生不出来 这个你不用担心，大人的颅骨缝（颅缝）是闭合的，所以我们头的直径基本上是无法改变的。但是胎儿的颅缝是没有闭合的，在外力的作用下胎儿的颅骨是可以重叠的，这样双顶径就会变小，来适应产道，这个适应变化能力是很大的。所以，你看阴道分娩的宝宝刚出来时头的形状往往会是“长长的”，双顶径是小的；过几天就会变得“圆圆的”，双顶径又变大了，恢复到原来的状态。

在准妈咪杂志上、怀孕必读书籍上、网络论坛上，最热门的话题之一可能要数孕期营养了。各色专家都有自己的宝典和配方，更专业一点的营养专家还会有很多的计算公式，让人肃然起敬。曾经有个妊娠期糖尿病的准妈妈来看我的门诊，说营养专家通过计算机营养评估系统评估之后给了她很“专业”的指导，但是严格执行下来，她的体重非但没有控制好，血糖还持续走高。后来经过我“非专业”指导，很快控制好了体重和血糖。其实，孕期营养没那么复杂，以下就是这些年我总结下来，听得懂、记得住、挺有效、没有科学数据的孕期营养指导建议。 原则：管住嘴，迈开腿 1.管住嘴 没怀孕的时候，想吃啥就吃啥，想吃多少就吃多少。但是怀孕了就不是为自己吃了，要想着肚子里的孩子。但绝不是婆婆妈妈们说的那样，怀孕了是两个人，就应该多吃，要吃双份的量。原则是：适量均衡。适量就是不要吃十分饱，九分饱就差不多了，饿了咋办？可以吃黄瓜、番茄、胡萝卜，这些瓜菜既有营养又含糖分很少，任吃不动气。均衡就是荤素搭配好，提倡多样性，保障各种维生素和矿物质的摄入。 少吃甜点和饮料 要少吃甜的点心和饮料，因为这些点心和饮料中含有大量的糖分，吃了以后很容易吸收转化，使体重明显上升。 控制水果摄入 要注意控制水果的摄入量，“多吃水果好”这句话在孕期并不完全正确。现在的水果和以往相比越来越甜，也就意味着糖分含量很高，吃得太多，体重会增加很快。有的准妈妈体重增加得太快，始终控制不好，问她一日三餐的时候会说“吃得很少啊”，再问她水果吃多少时，她就会告诉你“可以一次吃半斤葡萄，一个西瓜”！ 一周放纵一顿 先说个笑话，有个中年男人去看医生，说想多活几年，问医生有什么好的养生秘诀。医生问道：抽烟吗？不抽；喝酒吗？不喝；喜欢美女吗？一般；喜欢美食吗？一般；你好回家去死了，一点爱好也没有，活那么久干嘛？ 请注意，这里不是提倡抽烟酗酒，本人不抽烟，略饮美酒，热爱美食！如果让准妈妈在整个孕期只能吃毫无滋味的所谓“健康餐”和饿肚子的话，那就太不人道了。而且，很多人一看这个架势，根本就无法坚持下去。我有一个妙招，屡试不爽。这就是要求准妈妈平时每天要严格按照我前面的要求去做，但是要有奖励，就是每周有一顿饭可以完全放纵自己，想吃什么就吃什么，想吃多少就吃多少（前提是别闹出人命来）。就是这根“稻草”救了很多人，有不少妈妈生好了告诉我，多亏了有一周一次的放纵，才能让她既控制好了体重，又享受了美食，不然的话根本无法坚持下去。 写饮食日记 有些准妈妈记性不好，毅力不够，体重增长太快，控制不好，我一般会建议她写饮食日记。就是把每天吃的所有的东西都记录下来，不管是正餐还是点心和饮料。写一个星期以后来给我看，我会告诉她如何调整，减少摄入。其实写饮食日记的过程就是让她参与自我认识和调整的过程，有些准妈妈在回来见我之前就已经自己发现了存在的问题并进行自我调整了。 2.迈开腿 除了饮食控制，还要坚持运动。孕期最简单有效的运动方式就是快步走，最好能每天坚持快步走半小时，原则上走完以后要有出汗的感觉，心跳要明显加快。当然这要因人而异，刚开始的时候可以坚持散步，然后逐步过渡到中速走和快速走。除了走路还可以坚持游泳、做瑜伽。 目标：进入中孕期以后，每周体重增加不超过1斤，孩子出生体重6斤左右（做不到？好吧，6~7斤）。 如果孩子出生体重6斤左右，平时坚持快步走，可以健步如飞，这孩子生起来肯定会很顺利，就像树上结果子一样，熟了就会往下掉！ 曾经有一个比较肥胖的准妈妈在我这里就诊，孕期十分听话，到分娩时，比孕前体重减少了1公斤，生了个7斤的孩子。羡慕嫉妒恨吧？正常怀孕生孩子居然还能减肥，当然这仅仅是罕见的个案，告诉大家的目的是鼓励大家要坚持“管住嘴，迈开腿”。 好吧，我承认：美食当前，诱惑很大，控制很难，我自己都不一定能做到。但是你能做到的，为了自己可能做不到，但是为了你的宝贝，你肯定能做到！ Q&A： 1.孕期有什么食物不可以吃?辣椒可以吃吗？大闸蟹可以吃吗？XX可以吃吗？ 啥都可以吃，只要不过分就可以，原则是均衡和多样化，这么做的另外一个原因是怕食品安全出问题，老是盯着一样东西吃，万一是有问题的食品，后果不堪设想。 2.怀孕需要吃燕窝补一补吗？ 可以，但其实没那个必要，燕窝没有传说中的那么有营养。每当婆婆妈妈们问我这个问题时，我的回答是：可以啊，如果你们家钱多得没地方用的话。 3.怀孕以后可以吃生鱼片吗？ 可以，但是要保证你吃的生鱼片是健康和新鲜的。